Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej będzie konstytucją dla lekarzy i ich pacjentów
Podstawowa opieka zdrowotna musi być filarem systemu, bo zaspakaja 80-90 proc. potrzeb zdrowotnych pacjentów - mówi Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie
Po konsultacjach społecznych jest już nowy projekt ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, która ma być swego rodzaju konstytucją dla całego systemu. Jak się Panu podoba ten dokument?
To oczywiście na razie tylko kolejna propozycja ministerstwa, a nie skończony dokument, co widać na przykładzie wielu niedoróbek. Jedną z nich - naszym zdaniem - są zapisy dotyczące lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Mianowicie?
Mowa w nich o tym, że dedykowany do pracy w POZ ma być lekarz rodzinny, specjalista II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, w dziedzinie pediatrii u dzieci do lat siedmiu oraz ktoś jeszcze, ale kto - jest już opisane w sposób bardzo zawiły. Osoba mniej wprawna w czytaniu aktów prawnych zrozumie z tego, że po roku 2024 lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (w skrócie POZ) będzie mógł być tylko lekarz rodzinny. W aspekcie tych niedoborów kadrowych, które mamy, wydaje się to pomysłem absolutnie chybionym. W ciągu siedmiu lat nie wykształcimy tylu lekarzy rodzinnych, aby byli oni w stanie w sposób optymalny udzielać pacjentom świadczeń należytej jakości.
A ilu lekarzy rodzinnych mamy dzisiaj?
Aktualnie mamy w całej Polsce ponad 10 tysięcy lekarzy tej specjalności, przy 26 tysiącach lekarzy, którzy mają prawo prowadzić tzw. listy aktywne, czyli pacjenci mogą się do nich zapisywać. Natomiast wszystkich lekarzy pracujących w przychodniach POZ, w tym takich, którzy nie prowadzą list aktywnych, a jedynie udzielają porad, jest ponad 33 tysiące. Łatwo obliczyć, że lekarze rodzinni stanowią dziś zaledwie 30 proc. wszystkich lekarzy POZ.
Ta specjalizacja jest dziś niepopularna. Na kilkanaście rezydentur, którymi dysponował ostatnio Urząd Wojewódzki w Gdańsku, nie było w ogóle chętnych. Młodzi medycy nie chcą być lekarzami rodzinnymi.
Według informacji otrzymanych ostatnio przez Pomorski Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia, który jest członkiem Porozumienia Zielonogórskiego - na Pomorzu tylko ok. 22 proc. to lekarze rodzinni. Zatem biorąc pod uwagę funkcjonowanie tego segmentu, któremu nadaje się obecnie priorytet i który wydaje się, że wreszcie został doceniony przez decydentów - to tak nieprecyzyjny zapis w projekcie ustawy jest niepoważny. Nie ma na to naszej zgody. Na pewno będziemy wnioskować o doprecyzowanie tej definicji tak, by można było powiedzieć, że lekarzem POZ jest każdy lekarz, który spełnia określone warunki.
Czyli upieranie się tylko przy lekarzu rodzinnym jest nierealistyczne?
Nierealne w aspekcie dzisiaj wykonywanych świadczeń i perspektywie najbliższych lat. Natomiast kierunek, by lekarzem POZ był lekarz rodzinny, który pracuje w jednym miejscu kilkadziesiąt lat, zna dobrze swoich pacjentów, co uznać należy za wartość dodaną, jest na pewno dobry. Na teraz jednak potrzebujemy do pracy każdego lekarza, bo jest nas za mało. A jak ocenia Pan sam pomysł opieki koordynowanej?
Nawet w strategii Porozumienia Zielonogórskiego określiliśmy, że jest to kierunek, który popieramy. Zwłaszcza gdy mówimy o budżecie powierzonym, z którego lekarz mógłby finansować swoim pacjentom dodatkowe badania i konsultacje u specjalistów. Jedyne zastrzeżenie, które mamy, dotyczy tempa zmian. Po dwóch latach pilotażu Ministerstwo Zdrowia zamierza już ten model opieki wprowadzić we wszystkich przychodniach w Polsce?
Już nie za dwa, ale za trzy lata - od lipca 2020 roku. W międzyczasie, między 2018 a 2019 rokiem, ma być przeprowadzony pilotaż. Jeżeli dobór próby, czyli firm funkcjonujących według różnych form organizacyjno-prawnych, będzie na tyle reprezentatywny, by móc określić, jakie one muszą mieć budżety, to będziemy mieć dobre dane, by analizować i wyciągać wnioski. Natomiast wprowadzenie, i to obligatoryjnie, w pół roku po zakończeniu pilotażu opieki koordynowanej do każdej przychodni jest - naszym zdaniem - nie do przyjęcia. Będziemy przeciw temu ostro protestować.
Przychodnie powinny wprowadzać ją dobrowolnie?
Ma to być fakultatywne. Jeżeli przychodnia jest przygotowana kadrowo i jakościowo, osiągnęła dobre wyniki podczas pilotażu, może ubiegać się o taki kontrakt, bo będzie w stanie zapewnić pacjentom opiekę, która da im większą satysfakcję niż opieka dotychczasowa. Natomiast wszystkie pozostałe przychodnie, które jeszcze tego poziomu nie osiągną, powinny poczekać do momentu, aż będą to tego dobrze przygotowane. Bo prowadzenie opieki koordynowanej wcale nie jest takie proste, jak by się wydawało. Trzeba też pamiętać, że muszą być różne modele funkcjonowania opieki koordynowanej.
Najbliżej jesteśmy modelu POZ plus, który jest realizowany przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej prowadzącym pacjentów wraz z kilkoma specjalistami kilkanaście ścieżek terapeutycznych w przewlekłych chorobach. Będzie też miał większy budżet na dodatkowe badania diagnostyczne i pokrycie kosztów konsultacji specjalistycznych. Taki właśnie model będziemy sprawdzać w ramach pilotażu.
To proces wieloletni, który musi się tworzyć równolegle. Podmioty przygotowane wchodzą w opiekę koordynowaną, pozostałe się szkolą, bo stworzono im ku temu warunki.
Dopiero policzenie tego wszystkiego, określenie, na jakie przeszkody on napotyka, stworzenie całego cyklu szkoleń dla następnych deklarujących wolę realizacji modelu opieki koordynowanej itp. może spowodować, że nastąpi przełamanie masy krytycznej i masowe wejście przychodni w tę formę zarządzania terapią pacjenta. Dopóki nie stworzy się takiego systemu, to jedynie pojedyncze przychodnie - najlepiej przygotowane kadrowo i najlepiej wyposażone - będą w stanie ten model wprowadzić. Tak więc jest to proces wieloletni, który musi się tworzyć równolegle. Podmioty przygotowane wchodzą w opiekę koordynowaną, pozostałe się szkolą, bo stworzono im ku temu warunki.
O tym, że najbardziej optymalna dla mieszkańców danego rejonu, np. dzielnicy, jest opieka lekarza rodzinnego, mówi się od kilkudziesięciu lat. Taki model wprowadziły kasy chorych, gdy zastąpił je NFZ - z tego pomysłu się wycofano. Dlaczego?
To problem naszych polityków i braku ich konsekwencji w tworzeniu jednolitego systemu ochrony zdrowia. Co rusz wracamy do starych pomysłów, potem ich nie kontynuujemy lub wyważamy otwarte drzwi. A szkoda, bo potocznie mówimy o swoim lekarzu w przychodni POZ „lekarz rodzinny”, nie mając pojęcia, co to znaczy.
Czym więc różni się lekarz rodzinny od zwykłego lekarza z przychodni POZ?
Lekarz POZ nie zawsze jest lekarzem rodzinnym. Natomiast lekarz rodzinny zawsze jest lekarzem POZ. Lekarz rodzinny to taki GP, czyli general practitioner, jak w Wielkiej Brytanii czy Holandii, który jest lekarzem ogólnym. Jeżeli chodzi o medycynę naprawczą, to jest on najlepiej zorientowany w co najmniej czterdziestu najczęstszych jednostkach chorób z różnych dziedzin medycyny. Załatwia on 80-90 proc. potrzeb zdrowotnych swoich pacjentów. Poziom tego zabezpieczenia zależy od tego, na ile zna on lokalną populację i epidemiologię, swoich pacjentów, ich rodziny, społeczność lokalną, warunki socjalne, specyfikę miejsca pracy, nałogi i uzależnienia. Taką wiedzę zdobywa się, pracując przez wiele lat w jednym miejscu. To lekarz, który po studiach robi specjalizację i do końca swoich lat praktykuje w tej samej przychodni. Ja - dla przykładu - pracuję w tym samym miejscu od 32 lat, w miejscowości Udanin, przy autostradzie między Legnicą a Wrocławiem. Mam pod opieką prawie 4,5 tys. pacjentów z 21 wiosek. Wielu moich kolegów, w tym także z Pomorza, też tak długo pracuje w tym samym miejscu.
Jednak w Anglii ta instytucja lekarza rodzinnego się nie sprawdziła. Na brytyjską służbę zdrowia wszyscy narzekają. Polacy, którzy tam się osiedlili, przyjeżdżają leczyć się do kraju.
To nie tak. Przez kilka lat pracowałem w Irlandii Północnej, gdzie system jest taki sam jak w Anglii. GP są tam bardzo szanowani. To lekarze, którzy pracują bardzo ciężko, tak samo ciężko jak my, mają podobne, a nawet większe kompetencje, ale tam jest ściśle określone, co się komu należy, a co nie. Tam nie jest tak jak u nas, że pacjentowi należy się wszystko, bo nie ma jasno określonego koszyka świadczeń. Bardzo restrykcyjnie przestrzega się też zaleceń epidemiologicznych polegających na tym, że jeżeli lekarz ma wytyczne, że nie należy stosować określonych antybiotyków czy innych leków w sytuacjach wątpliwych, to przestrzega ich bardzo konsekwentnie. U nas jest ogromne parcie na wykonywanie zupełnie niepotrzebnych badań, panuje powszechna lekomania - zażywamy najwięcej w Europie leków przeciwbólowych i wydajemy najwięcej pieniędzy na leki OTC, czyli bez recepty. Jednym słowem, mamy w Polsce inną świadomość społeczną i musimy nad tym usilnie pracować, a nie obwiniać za wszystko biały personel. Mając swojego lekarza, pacjenci powinni traktować go tak jak w Wielkiej Brytanii.
U nas jest ogromne parcie na wykonywanie zupełnie niepotrzebnych badań, panuje powszechna lekomania
To znaczy jak?
Tam jego lekarz mówi pacjentowi, co ma on robić, gdy jest chory. U nas pacjent przychodzi do lekarza i sugeruje mu, co mu jest i jak powinien go leczyć, chodzi po prywatnych lekarzach, leczy się wszędzie, bo nie ma zaufania do swojego lekarza. Bo tam GP jest ogólnie szanowany, jest podstawą systemu, to - jak kiedyś określił b. premier Tony Blair - sól ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii. Gdyby w Polsce lekarz rodzinny cieszył się takim prestiżem, to wiele dobrego wyniknęłoby z tego dla wszystkich. A u nas lekarz rodzinny był sukcesywnie deprecjonowany, jego prestiż upadał, dlatego pacjenci wolą leczyć się u specjalistów i nie mają do niego zaufania.
Dlaczego właśnie lekarz rodzinny, a nie lekarz innej specjalności ma być najważniejszy?
Bo ma najszersze spektrum wiedzy na temat różnych schorzeń, z którymi zgłaszają się pacjenci do przychodni podstawowej opieki zdrowotnej, i spełnia kryteria europejskie. Polegają one na tym, że to lekarzom rodzinnym dano prawo leczenia tych schorzeń, natomiast możliwości specjalistów ograniczono. Internista może więc leczyć schorzenia internistyczne. Pediatra - choroby dziecięce do 18 roku życia.